Bypass ή stent: πώς αποφασίζεται η θεραπεία στη στεφανιαία νόσο

Όταν μια στεφανιογραφία δείχνει στενώσεις στις αρτηρίες της καρδιάς, η ερώτηση που κάνουν σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι μία: θα χρειαστεί stent ή χειρουργείο; Η απάντηση δεν είναι ίδια για όλους. Εξαρτάται από το πόσες αρτηρίες έχουν στενέψει, από το σημείο των στενώσεων, από το πόσο καλά λειτουργεί η καρδιά και από άλλα προβλήματα υγείας που μπορεί να υπάρχουν. Δείτε πώς σκέφτονται οι γιατροί, με βάση τις ευρωπαϊκές οδηγίες και δημόσιους οργανισμούς υγείας.

Τρεις δρόμοι για το ίδιο πρόβλημα

Η στεφανιαία νόσος εμφανίζεται όταν η παροχή αίματος στον καρδιακό μυ μειώνεται ή διακόπτεται, επειδή λιπώδεις ουσίες συσσωρεύονται στα τοιχώματα των στεφανιαίων αρτηριών. Η διαδικασία αυτή λέγεται αθηροσκλήρωση. Σύμφωνα με το NHS, η νόσος δεν θεραπεύεται οριστικά, όμως η θεραπεία βοηθά στον έλεγχο των συμπτωμάτων και μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών, όπως το έμφραγμα. Οι βασικές επιλογές είναι τρεις:

• Φάρμακα και αλλαγές στον τρόπο ζωής, όπως τακτική άσκηση και διακοπή του καπνίσματος. Για ορισμένους ανθρώπους, ιδίως όταν έχει στενέψει μόνο μία αρτηρία, αυτή μπορεί να είναι η πρώτη θεραπεία. Κατηγορίες φαρμάκων όπως τα αντιαιμοπεταλιακά, οι στατίνες, οι β-αναστολείς και τα νιτρώδη βοηθούν στον έλεγχο των συμπτωμάτων.
• Αγγειοπλαστική με stent. Ένα μικρό μπαλόνι φουσκώνει στο σημείο της στένωσης και διευρύνει την αρτηρία. Το stent που τοποθετείται την κρατά ανοιχτή και μειώνει τον κίνδυνο να ξαναστενέψει.
• Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass). Υγιή τμήματα αγγείων από άλλα σημεία του σώματος χρησιμοποιούνται για να δημιουργηθεί ένας νέος δρόμος για το αίμα, γύρω από τις αποφράξεις.

Πρώτα η στεφανιογραφία, μετά η απόφαση

Πριν από οποιαδήποτε επέμβαση γίνεται συνήθως στεφανιογραφία, μια ακτινογραφική εξέταση που δείχνει την καρδιά και τα αγγεία της και βοηθά να φανεί ποια θεραπεία ταιριάζει. Σύμφωνα με τη Mayo Clinic, η επιλογή εξαρτάται από:

• τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου,
• τα συμπτώματα, όπως ο πόνος στο στήθος και η δύσπνοια,
• το πόσο καλά λειτουργεί η καρδιά,
• άλλες παθήσεις, όπως βαλβιδοπάθεια, διαβήτης, νεφρική νόσος, περιφερική αρτηριοπάθεια ή προηγούμενο εγκεφαλικό ή έμφραγμα.

Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιοθωρακοχειρουργικής (EACTS) σημειώνουν ότι, όταν ο ασθενής είναι σταθερός και η περίπτωση είναι σύνθετη, η επέμβαση δεν γίνεται στον ίδιο χρόνο με τη διαγνωστική στεφανιογραφία. Ο ασθενής πρέπει να έχει χρόνο να σκεφτεί τα υπέρ και τα κατά κάθε επιλογής.

Πότε ταιριάζει συνήθως το stent

Η αγγειοπλαστική είναι ελάχιστα επεμβατική. Σύμφωνα με το NHS, η ανάρρωση είναι ταχύτερη από ό,τι μετά από bypass και ο κίνδυνος επιπλοκών είναι συνήθως μικρότερος. Η Mayo Clinic αναφέρει ότι εξετάζεται όταν η στηθάγχη δεν έχει βελτιωθεί με φάρμακα και αλλαγές στον τρόπο ζωής.

Το βασικό μειονέκτημα είναι ότι η αρτηρία μπορεί να ξαναστενέψει, οπότε υπάρχει πιθανότητα να χρειαστεί νέα θεραπεία. Κατά την ιρλανδική υπηρεσία υγείας HSE, τα stent που αποδεσμεύουν φάρμακο έχουν μειώσει αυτόν τον κίνδυνο τα τελευταία χρόνια. Η ίδια πηγή σημειώνει ότι η αγγειοπλαστική μπορεί να μη συνιστάται όταν έχουν στενέψει πολλές στεφανιαίες αρτηρίες.

Πότε συζητείται σοβαρά το bypass

Το bypass συνιστάται συνήθως όταν έχουν στενέψει πολλές στεφανιαίες αρτηρίες ή όταν η ανατομία των αγγείων κοντά στην καρδιά δεν επιτρέπει αγγειοπλαστική, όπως αναφέρει το NHS. Η Mayo Clinic προσθέτει την περίπτωση απόφραξης σε μία από τις μεγάλες κύριες αρτηρίες. Σύμφωνα με την HSE, το bypass είναι συνήθως πιο αποτελεσματική επιλογή για άτομα άνω των 65 ετών και για άτομα με διαβήτη, ενώ μόνο περίπου 1 στους 10 ανθρώπους που κάνουν bypass χρειάζεται νέα θεραπεία.

Για τον διαβήτη υπάρχει και μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη. Στη μελέτη FREEDOM, σε ασθενείς με διαβήτη και νόσο πολλών αγγείων, το bypass μείωσε σημαντικά τα ποσοστά θανάτου και εμφράγματος σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική, με μεγαλύτερο όμως ποσοστό εγκεφαλικού. Επίσης, το bypass έχει μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης και υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών από την αγγειοπλαστική, γι’ αυτό η σύγκριση γίνεται πάντα για τον συγκεκριμένο ασθενή.

Για όσους θέλουν να δουν πώς γίνεται στην πράξη μια επέμβαση bypass, υπάρχει αναλυτική περιγραφή από καρδιοχειρουργό της Αθήνας. Εκεί εξηγείται γιατί προτιμώνται τα αρτηριακά μοσχεύματα, όπως οι έσω μαστικές αρτηρίες, και πώς γίνεται το ρομποτικό ή θωρακοσκοπικό bypass από μικρή τομή στην αριστερή πλευρά του θώρακα, χωρίς στερνοτομή, όταν χρειάζονται ένα ή δύο μοσχεύματα.

Ο ρόλος της Heart Team

Στις σύνθετες περιπτώσεις η απόφαση δεν παίρνεται από έναν γιατρό μόνο. Οι οδηγίες ESC/EACTS προβλέπουν την «Heart Team», μια ομάδα με κλινικούς καρδιολόγους, επεμβατικούς καρδιολόγους και καρδιοχειρουργούς, και όπου χρειάζεται αναισθησιολόγους ή άλλους ειδικούς.

Στη νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας ή των τριών αγγείων, η πολυπλοκότητα των βλαβών μπορεί να βαθμολογηθεί με το SYNTAX score. Όταν η πολυπλοκότητα είναι χαμηλή, τα αποτελέσματα των δύο μεθόδων είναι παρόμοια. Όταν είναι υψηλή, οι οδηγίες ευνοούν το bypass. Ειδικά στη νόσο του στελέχους, οι μελέτες με σύγχρονα stent έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα για θάνατο, έμφραγμα και εγκεφαλικό έως τα 5 χρόνια, με συχνότερη όμως ανάγκη για νέα επέμβαση μετά από αγγειοπλαστική.

Οι ίδιες οδηγίες τονίζουν ότι ο ασθενής πρέπει να παίρνει αμερόληπτη και τεκμηριωμένη ενημέρωση για τους βραχυπρόθεσμους και μακροπρόθεσμους κινδύνους και τα οφέλη, κατά προτίμηση και γραπτά, να συμμετέχει ενεργά στην απόφαση και να έχει το δικαίωμα να αρνηθεί τη θεραπεία που προτείνει η ομάδα.

Ερωτήσεις για τη συζήτηση με τον γιατρό

• Πόσες αρτηρίες έχουν στενώσεις και σε ποιο σημείο;
• Πώς λειτουργεί η καρδιά μου και πώς επηρεάζει αυτό την επιλογή;
• Παίζουν ρόλο ο διαβήτης ή άλλα προβλήματα υγείας που έχω;
• Ποια είναι τα άμεσα και ποια τα μακροπρόθεσμα οφέλη και οι κίνδυνοι κάθε λύσης;
• Πόσο πιθανό είναι να χρειαστώ νέα επέμβαση στο μέλλον;
• Πόσος χρόνος χρειάζεται για την ανάρρωση και την επιστροφή στις δραστηριότητές μου;
• Έχει συζητηθεί η περίπτωσή μου από καρδιολόγο και καρδιοχειρουργό μαζί;

Το stent και το bypass δεν είναι ανταγωνιστικές λύσεις αλλά εργαλεία για διαφορετικές περιπτώσεις. Η σωστή επιλογή προκύπτει από τα ευρήματα της στεφανιογραφίας, τη γενική εικόνα της υγείας και τις προτιμήσεις του ίδιου του ασθενή, σε συζήτηση με τους γιατρούς του. Το άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά την ιατρική συμβουλή.

Πηγές

• NHS, Coronary heart disease. https://www.nhs.uk/conditions/coronary-heart-disease/
• NHS, Coronary angioplasty and stent insertion – Alternatives. https://www.nhs.uk/tests-and-treatments/coronary-angioplasty/alternatives/
• NHS, Why a coronary artery bypass graft is done. https://www.nhs.uk/tests-and-treatments/coronary-artery-bypass-graft/why-its-done/
• HSE, Coronary artery bypass graft alternatives. https://www2.hse.ie/conditions/coronary-artery-bypass-graft/alternatives/
• Mayo Clinic, Coronary artery disease: Angioplasty or bypass surgery? https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronary-artery-disease/expert-answers/coronary-artery-disease/faq-20058302
• European Heart Journal, 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120
• PubMed, Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23121323/

Σχετικοί οδηγοί

Red light therapy: τι δείχνει η έρευνα και πού σταματάΗ red light therapy έχει περάσει από τα δερματολογικά ιατρεία και τα κέντρα αποκατάστασης στα social...Ανατομική ή ανάστροφη αρθροπλαστική ώμου: τι κρίνει την επιλογήΌταν ο πόνος στον ώμο δεν αφήνει κάποιον να κοιμηθεί ή να σηκώσει το χέρι για...Κλείδωμα στο γόνατο: πότε δείχνει ρήξη μηνίσκουΤο γόνατο που «κολλάει» ξαφνικά και δεν ισιώνει είναι από τις πιο ανησυχητικές εμπειρίες μετά από...